You must have JavaScript enabled to use this form.UsagerNomPrénomDate de naissanceDate de naissanceFormat JJ/MM/AAAAAdresse complèteVilleNuméro de téléphoneSituations repérées (au moins une situation obligatoire)IsolementIsolementSe sent seulabsence de présence d’un proche au domicile et/ou absence de communication/contact avec des prochesRécurrence des appelsPersonne avec troubles cognitifsPersonne empêchée de sortirAidant en difficultéBesoin d'aide à la personneBesoin d'aide à la personne, la personne est dans l'incapacité de réalisersa toilettel'éliminationses repasles transferts (levé, couché, s'assoir)la prise de médicamentBesoin d'aménagement du logementBesoin d'aménagement du logementLogement encombréLogement malodorantLogement insalubreLogement sans eau ou sans électricitéLogement surpeupléPrésence de nuisiblesBeaucoup d'animaux domestiquesSécurité électrique compromiseBesoin d'aides techniques Fauteuils, boite à clés etc.Besoin d'aide techniqueLogement non fonctionnel (Nécessite des travaux de maintenance et de réfection)Difficulté à se déplacerLogement inadapté au handicap de la personneBesoin de coordination médicaleBesoin de coordination médicaleAbsence de suivi médico-social ou médicalMédecin, IDEAbsence d'aide à domicileRisque de rupture dans la prise en charge médico-socialeRupture dans la prise en charge médico-socialeExiste-t-il un danger potentiel pour les intervenants ? Numéro d'intervention SDISOrigine de la sollicitation - Aucun(e) -AuchelBruay HoudainBéthuneLaventieLillersNoeux les minesPernes en ArtoisCTA CODISAu moins une situation obligatoireEventuelles coordonnées d’un médecin traitant ou personnel infirmierNom personnel médicalPrénom personnel médicalVille personnel médicalNuméro de téléphone personnel médicalEventuelles coordonnées d’un contact présent sur place (membre de la famille, voisin)Nom contactPrénom contactVille contactNuméro de téléphone contactLaisser ce champ vide
